傷病手当金とは、社会保険（健康保険）の被保険者が、業務以外の病気やけがで休業している間の生活を保障するための制度です。勤務先から十分な給与が受けられない場合に支給されます。

支給日や支給を受けるための条件などを確認していきましょう。

傷病手当金が支給されるのは、次の4つの条件をすべて満たした場合です。

傷病手当金の支給は業務以外での病気やけがが対象で、自宅での療養期間中も支給対象となります。

健康保険適用外の診療を受けた場合でも、業務外の傷病であり、働けないことを証明できれば支給対象です。

なお、業務中や通勤中のけがに対しては、労災保険の対象になります。また、美容整形といった病気とみなされないものについては支給対象外です。

仕事ができない状態であるかどうかは、医師の意見などをもとにして、被保険者の業務内容を考慮して判断されます。

傷病手当金は、業務外の病気やけがの療養のために3日間連続して仕事を休んだ日があったうえで、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。3日間連続して休んだ日を待期期間といい、有給休暇や土日・祝日も含まれます。

支給対象になる例を下図で確認してみましょう。

図に示したように、連続した3日間の休業（待期期間）が必要で、待期完成後に支給対象となります。

なお、勤務時間中に業務外の理由による病気やけがで仕事ができなくなった場合は、その日が待期初日となります。

傷病手当金は、休業中の生活保障を目的としているため、通常どおり給与が支払われている場合は支給されません。しかし、給与が支払われていても、傷病手当金よりも少ない金額の場合は、差額が支払われます。

「協会けんぽ」の場合、申請書を受け付けてから内容を確認後、不備がなければ原則として10営業日後に支給されます。初回支給を受けられるまで、最低でも約2週間かかると考えておきましょう。

ただし、記入ミスやもれがある場合は申請書が1度返却され、再提出後さらに10営業日かかるため、初回支給まで1カ月ほどかかる可能性があります。

実際の初回支給日は、傷病手当金の支給が決定した際に送付される「支給決定通知書」で確認してください。

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から通算して1年6カ月です。出勤して給与支払いがあった時期は支給対象に含まれないため、注意が必要です。

傷病手当金の支給額は、次の計算式で求めます。 

※支給開始日とは傷病手当金が最初に支給された日

例えば、直近12カ月間の標準報酬月額の平均が30万円だった場合、傷病手当金は日額約6,667円になります。
計算）30万円÷30日×2/3＝約6,667円

また、支給開始日以前の加入期間が12カ月未満の場合は、次のいずれか低い金額を使用します。

1. 支給開始月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額
2. 2. 被保険者全体の標準報酬月額の平均額30万円　※：支給開始日が平成31年4月1日以降の方

※当該年度の前年度9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額

以下のようなケースでは、傷病手当金が支給停止になります。

傷病手当金と出産手当金が受けられる場合、傷病手当金は支給停止となります。ただし、出産手当金の額よりも傷病手当金の額のほうが多ければ、その差額が受給可能です。

退職などで資格喪失した後に傷病手当金の継続給付を受けている方が、老齢年金を受けられる場合、傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金の日額より「老齢年金等の額の360分の1」の金額のほうが低いときは、差額が支給されます。

傷病手当金と同じ病気やけがで障害厚生年金を受けることになった場合、傷病手当金の受給期間が残っていたとしても、傷病手当金は支給されません。

ただし、傷病手当金の日額より、「障害厚生年金の額（同時に障害基礎年金を受けられるときはその合計額）の360分の1」の金額のほうが低いときは、差額が受給できます。

過去に労災保険から休業補償給付を受給しており、休業補償給付と同じ病気やけがが原因で働けなくなった場合、傷病手当金は支給されません。

また、別の原因で労災保険から休業補償給付を受給している期間も、傷病手当金を受給できません。

ただし、傷病手当金の日額より休業補償給付の日額のほうが低い場合は、差額を受け取れます。

傷病手当金には次のようなメリットがあります。

• 病気やけがの治療に専念できる
• 条件を満たせば退職後も支給される
• 新型コロナウイルス感染症で休んだ場合も申請可能

病気やけがの療養のために休んでいる間、傷病手当金を受給できれば、治療・療養に専念できます。働けなくなっても無収入になることはありません。

ただし、支給額は平均給与の3分の2ほどになるため、貯蓄や生命保険への加入も検討しておくと良いでしょう。

傷病手当金を受給していた方が退職する場合、次の2つの条件を満たしていれば引き続き受給が可能です。

• 退職日までに継続して1年以上の被保険者期間がある（健康保険任意継続の被保険者期間を除く）
• 資格喪失時に傷病手当金を受けている、または受ける条件を満たしている
  （退職日に出勤したときは、継続給付条件を満たさないため、退職日の翌日以降の傷病手当金は支払われません。）

新型コロナウイルスに感染して休んだ場合も、傷病手当金の申請ができます。

以前は臨時的な取り扱いとして、医師の意見欄の証明書の添付が不要でしたが、令和5年5月8日以降はほかの傷病と同様に医師の意見欄も必要です。

傷病手当金をもらうための手続方法や、必要な書類について確認していきましょう。

傷病手当金の手続きは、一般的に次のような流れで行われます。

1. 「傷病手当金支給申請書」を入手する
2. 必要項目を記入する
3. 勤務先や医師に記載を依頼する
4. 添付書類を用意する
5. 勤務先に提出する

傷病手当金の支給を受けるためには、「傷病手当金支給申請書」を提出する必要があります。協会けんぽの場合、Webサイトからダウンロードが可能です。

傷病手当金支給申請書は、被保険者記入欄のほか、事業主記入欄や医師記入欄もあるため、該当箇所の記入を勤務先や医師に依頼します。

また、状況に応じて添付書類を用意する必要があり、具体的な書類は申請者により異なります。主に必要とされる書類は以下のとおりです。

• 労災保険から休業補償を受け取っている場合：休業補償給付支給決定通知書のコピー
• けがが原因の場合：負傷原因届
• 傷病の原因が第三者によるものの場合：第三者行為による傷病届
• 支給開始日以前12カ月以内に事業所を変更した場合：以前の事業所の名称、所在地及び雇用期間がわかる書類　

など

必要書類については、勤務先の担当者に確認しましょう。

書類がそろったら、「傷病手当金支給申請書」と合わせて勤務先に提出します。

ここからは、傷病手当金の申請でよくある質問と回答をまとめました。

協会けんぽの場合、原則として、申請書が受け付けされてから2週間前後で決定し振り込みとなります。

決定されると、支給決定通知書が送付されるため、支給決定期間や金額などを確認できます。

傷病手当金の申請は、1カ月単位の申請が推奨されています。給与の支払い有無について事業主の証明が必要になるためです。

復職後に休んだ期間分をまとめて請求するケースもありますが、療養費用を支払った日の翌日から2年で給付が受けられなくなるため、早めに手続きしましょう。

申請した「傷病手当金支給申請書」に誤りがあった場合は、申請書が戻されることがあります。

誤記入がある場合には、修正液などは使わずに、申請書1ページ目の氏名横に押印した印鑑で訂正印を押し、正しい内容を記載してください。

傷病手当金は、業務外の病気やけがで働けなくなったときの、被保険者や家族の生活保障を目的としています。受給には条件を満たす必要があるため、勤務先に確認のうえ申請を進めましょう。

傷病手当金の支給日は、申請書が受理されてから最低でも2週間ほどかかります。書類に不備があるとさらに日数がかかるため、傷病手当金を受給できるまでの生活費などは、日ごろから備えておくと良いでしょう。